Les aides à l’arrêt du tabac

Les timbres ou « patchs » de nicotine

Les timbres cutanés ou patchs délivrent de la nicotine de façon continue à travers la peau. . Celle-ci, en traversant la peau, pénètre dans les vaisseaux et se dirige vers le cerveau afin de combler les besoins des récepteurs de nicotine. Certains sont conçus pour une diffusion de nicotine répartie sur seize heures (du réveil au coucher), d’autres le sont pour une période de vingt-quatre heures (du réveil au lendemain à la même heure). Ils existent en trois dosages : un fort, un moyen et un faible. Il est de règle de leur associer des gommes à mâcher ou une autre forme orale afin de couvrir ponctuellement les envies résiduelles de fumer.

Les substituts oraux (ou buccaux) de nicotine

Les substituts par voie orale (plus précisément à absorption « buccale » car ces produits ne sont pas destinés à être avalés) prennent plusieurs formes : gommes à mâcher aux formes et aux goûts variés (dosées à 2 ou 4 mg), comprimés à sucer (1, 2 ou 4 mg) ou à mettre sous la langue (2 mg), pastilles à sucer (1,5 mg), spray et inhaleur. Ce dernier est composé d’un embout buccal en plastique et d’une cartouche contenant l’équivalent de 4 mg de nicotine. La forme évocatrice de ce dispositif, où certains voient une sorte de « fume-cigarette » peut être très utile pour les fumeurs qui ont du mal à se débarrasser de la gestuelle. Il est fortement conseillé d’associer ces formes orales aux timbres pour ajustement de la dose utile de substitution nicotinique.

Bien utiliser la substitution nicotinique, en pratique

Beaucoup d’échecs sont liés à une utilisation inappropriée des substituts nicotiniques. Il est essentiel :

• Que la dose de nicotine soit ajustée au niveau de dépendance du fumeur qui peut avoir une tolérance majeure à la nicotine et nécessiter des posologies très importantes, supérieures à celles prévues et à celles indiquées dans les notices
• De savoir que la durée optimale de la substitution peut être très variable. Si la durée habituellement recommandée est de deux à trois mois, il n’y a en réalité pas de durée standard et elle peut être beaucoup plus prolongée. Par ailleurs, la diminution de posologie doit être faite très progressivement.
• Que la substitution peut être utilisée sans problème chez les patients coronariens. Elle est même « recommandée » chez les patients coronariens fumeurs et peut être prescrite au décours immédiat d’un infarctus du myocarde (Recommandations HAS 2003)

Nouvelles modalités de prise en charge des aides médicamenteuses à l’arrêt du tabac : la substitution nicotinique est vendue en pharmacie, en vente libre ou sur ordonnance.

La prescription sur ordonnance (obligatoire pour les mineurs) permet à présent de bénéficier d’une prise en charge financière, pour tous les fumeurs à 65 % par l’Assurance maladie (le reste étant en règle générale pris en charge par les assurances complémentaires) Cette prise en charge est à 100 % par Assurance maladie pour les tous les patients en ALD.

Et la cigarette électronique ?

La cigarette électronique, qu’il préférable d’appeler « vapoteuse » est un équivalent de substitution nicotinique par inhalation de nicotine vaporisée par la chaleur au sein de propylène glycol et/ou de glycérine.. Si l’on manque de recul quant à d’éventuels effets secondaires à long terme, son adoption par un fumeur pour quitter le tabac est certainement une meilleure option que de rester fumeur. Même si nous n’avons toujours pas d’études de qualité optimale pour valider son efficacité dans le sevrage tabagique, beaucoup de fumeurs ont, ces dernières années, réussi à se sevrer de leurs cigarettes grâce à la vape. Si ce mode de substitution est adopté, il faut par contre insister sur l’impératif de devenir très rapidement « vapoteur exclusif » sans aucune consommation parallèle de cigarettes et d’envisager à terme de quitter également la vape dont on ne connait pas les effets à long terme.

La varénicline

La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, connu sous son appellation commerciale Champix®. Elle est délivrée uniquement sur ordonnance. Cette molécule stimule et bloque à la fois les récepteurs de la nicotine. En l’absence du médicament, la nicotine vient se fixer sur ces récepteurs, entraînant une série de réactions en chaîne, dont la sécrétion de dopamine qui provoque le plaisir et entretient  la dépendance. La varénicline se fixe et reste sur ces récepteurs, qui sont à la fois stimulés et verrouillés. D’une part, elle donne au fumeur la même sensation de plaisir que la cigarette, d’autre part, la nicotine apportée parallèlement par une cigarette ne trouve plus sa place sur les récepteurs et ne procure donc plus les effets habituels attendus par le fumeur. Ce produit représente donc une aide réelle à l’arrêt chez le fumeur dépendant.

La varénicline (Champix®) est prescrite sur ordonnance et remboursée à 65 % (depuis avril 2017), dans la mesure où elle est prescrite en deuxième intention (après échec de la substitution nicotinique) et selon un score élevé de dépendance au tabac. 

Le bupropion

Le bupropion ou Zyban© est un médicament qui agit au niveau de ce qu’on appelle le « circuit de la récompense » c’est-à-dire les circuits cérébraux impliqués dans les phénomènes de dépendance. Il est délivré uniquement sur ordonnance, car il comporte des contre-indications spécifiques et n’est pas remboursé par l’Assurance-Maladie. Il a pour effet d’augmenter au niveau du cerveau la concentration de dopamine, qui est un neurotransmetteur, substance libérée par les terminaisons neuronales et très impliquée dans les circuits du plaisir. Par ce mécanisme, le bupropion diminue l’envie de fumer.

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Pratiquées en groupe ou individuellement, les TCC sont un moyen d’aide efficace à l’arrêt du tabac et à la prévention des rechutes. Elles ont pour objectif l’apprentissage de stratégies permettant de faire face aux situations à haut risque, aux envies de fumer, et éventuellement à un faux pas. Leur pratique optimale nécessite une formation spécifique, dispensée dans l’apprentissage des tabacologues, mais elles peuvent être utilisées par d’autres praticiens ayant reçu cette formation. Elles peuvent d’ailleurs être utiles également dans d’autres domaines que le sevrage tabagique, notamment le comportement alimentaire.

La connaissance, puis la maîtrise de ces stratégies ont pour effet d’augmenter la confiance que le sujet a en ses capacités à atteindre son objectif. Elles multiplient pratiquement par 2 le taux d’abstinence tabagique 6 mois après l’arrêt, par rapport aux groupes contrôles.

En cas de dépendance physique importante, il est habituellement fait appel, en complément de ces thérapies, à un traitement pharmacologique.

Que penser des autres « techniques » ?

D’autres techniques comme l’acupuncture, l’hypnose, la sophrologie, la mésothérapie, l’homéopathie, la relaxation, la phytothérapie, l’aromathérapie… ne sont pas encore reconnues comme ayant une efficacité scientifiquement démontrée. Si elles sont pratiquées par un professionnel de confiance, elles peuvent toutefois avoir une importance symbolique et psychologique dans la démarche du fumeur. En tout état de cause, il est indispensable de se renseigner auprès d’un professionnel de santé avant de s’engager dans une démarche de ce type. En pratique, l’absence de certitude d’efficacité de ces approches fait qu’elles ne doivent pas être privilégiées par rapport aux méthodes validées (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion, TCC).